사 고 보 고 서

결재	안전관리자	공사팀장	현장소장

1. 현장개요

현장명		공사기간		공사금액
공정율		지분율	%	현장소장

2. 재해자 인적사항

소 속		성 명		생년월일
직 종		채용일자		국 적	국적( 내국인 ) 체류기간( )
임금(일당)		동종업종경력		가족사항

3. 사고현황

발 생 일		발생시간		인원배치	□단독 □공동( 3 )명
재해형태		발생장소
기 인 물		재해정도	□사망 □부상 ( 치료예상기간: 주 )
상 병 명		장 비 명		장비보험가입여부		가입/미가입

5. 첨부서류

사고조사결과표		사고상황도
원청사 관리감독자 진술서		신규채용자 관리대장
협력업체 소장 진술서		신규자관리대장
재해자 진술서		산업재해조사표 / 요양신청서
목격자 진술서(1)		근로계약서 / 임금대장
목격자 진술서(2)		지연보고사유서 (지연보고시)
재해관련위험성평가표		재발방지계획서

※ 첨부 문서에 체크 바랍니다.

사 고 조 사 결 과 표

1. 사고 발생 개요 (6하 원칙에 의거 약술)

가. 언제   :   2021년 06월 08일 오후 1시 30분경

나. 어디서 :          현장 에서

다. 누가  :              반장이

라. 무엇을 하다 :   파이프 배관 작업중

마. 어떻게 발생 하였나 :         회전하면서

바. 왜 : 옆구리를 스치면서 갈비뼈에 골절을 입음(6주진단)

❇ 안전시설, 보호구 사용 상태

난간, 발판등 안전시설 설치 상태

안전벨트체결, 안전모/안전화/보안경등 보호구 착용여부

관리자 상주여부 :

2. 사고 발생 과정 (시간대별 상황변화에 따른 사고발생 과정 및 작업상황 상세 기술)

일 시	사 고 발 생 과 정
2021년 06월 08일 오후 1시경 ]	오후 작업시작하여 파이프 배관작업 파이프 배관작업중 회전하면서 작업자 반장의 옆구리를 스치면서 사고 발생

3. 사고원인 분석

안전수칙		시설적 원인 (물적측면)		관리적 원인
수칙준수		1. 안전시설물 조치		1. 사전관리
- 안전교육/조회여부		- 추락예방 조치여부		- SORA의 작성 및 활용여부
- 복장, 보호구 착용여부		- 감전예방 조치여부		- 작업허가서 작성 및 검토여부
- 지정된 통로 통행여부		- 낙하/비래예방 조치여부		- 작업계획서 작성 및 검토여부
- 고소작업시 안전밸트 체결여부		- 장비 안전조치여부		- 안전시공계획등 발표준수여부
- 작업장 정리정돈여부		- 절단/협착예방 조치여부	v	2. 규제/감독
2. 금지행위		- 가스/화재폭발예방 조치여부		- 작업중 관리감독 실시여부
- 접근금지구역 출입금지여부		2. 작업장 주변환경		- 작업인원 배치 부적당
- 허가없이 임의작업여부		- 조명의 불충분		- 작업지시 불명확, 불충분
- 안전시설물 임의해체여부		- 환기상태 불량		- 안전기준 미수립/부적정
- 미승인된 공도구 사용여부		- 산소농도 불충분		- 설계, 공법등 기술적 검토여부
- 작업중 흡연/통화여부		- 바닥면 미끄러움, 물고임		- 부적격 근로자 배치여부
3. 기타		- 폭염 또는 혹한 노출		3. 점검/기타
- 무자격 장비운전여부		- 작업공간 복잡/협소		- 모바일 지적활동 실시여부
- 위험물 취급 부주의		3. 기타		- 기계∙기구 안전검사 실시여부
- 지시 불이행여부		- 기상악화(강풍, 폭우)		- 안전순찰/점검 실시여부
- 무리한 작업여부				- 안전조직(협력업체 포함) 구성
- 작업방법/순서/절차 미준수				- 업무인수∙인계
- 음주작업여부				- 공기지연/돌관작업 관련여부

4.  위험성평가 및 재발방지대책

번호	유해·위험요인 파악 (위험한 상황과 결과)	위험성의 수준 (상,중,하)	개선예정일	개선완료일	담당자
1		□ □ □ 상 중 하
2		□ □ □ 상 중 하
3		□ □ □ 상 중 하
4		□ □ □ 상 중 하

※ 위험성의 수준은 √표시, 개선 대책 상세 내용은 하부에 상세 작성

재발방지대책

구분	원인	방지대책
기술적대책
관리적대책
교육적대책

※ 위험성 평가 내용에 따라 구분 및 표 변경하여 작성

5. 대책 이행 결과

장소 : 일시 :	장소 : 일시 :
장소 : 일시 :	장소 : 일시 :
㈜ 1. 대책실행 내용 및 적용 결과에 대한 서술을 적어 설명할 것 2. 실행 및 적용 내용에 대한 사진을 첨부할 것 3. 작성 시 필요할 경우 본 페이지 복사하여 복수 작성 할 것

관리감독자 진술서

인적 사항	성 명		생년월일	남□ 여□
	주 소		연 락 처

작업 사항	작 업 명
	작 업 시 간
	같이작업하던인원
작업배치 전 지시사항
작업중 지시사항
재해발생경위 (구체적 자세히 기록)
위의 진술내용에 허위가 없음을 확인합니다. 년 월 일 소속 직종 성명 (우수무인)
■ 개인정보수집 및 이용에 대한 안내 - 개인정보 수집이용 목적 : 본인확인, 추가 조사 필요시 연락처 확보 - 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 소속, 직종 - 보유 및 이용기간 : 10년 - 개인정보 수집 동의 거부의 권리 : 정보주체는 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 개인정보 수집 이용에 동의 하십니까? 동의 □ 미동의 □

협력사 소장 진술서

인적 사항	성 명		생년월일	남□ 여□
	주 소		연 락 처

작업 사항	작 업 명
	작 업 시 간
	같이 작업하던 인원
작업배치 전 지시사항
작업중 지시사항
재해발생경위 (구체적 자세히 기록)
위의 진술내용에 허위가 없음을 확인합니다. 년 월 일 소속 직종 성명 (우수무인)
■ 개인정보수집 및 이용에 대한 안내 - 개인정보 수집이용 목적 : 본인확인, 추가 조사 필요시 연락처 확보 - 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 소속, 직종 - 보유 및 이용기간 : 10년 - 개인정보 수집 동의 거부의 권리 : 정보주체는 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 개인정보 수집 이용에 동의 하십니까? 동의 □ 미동의 □

재 해 자 진 술 서

인적 사항	성 명		생년월일	남□ 여□
	주 소
	직계가족		연 락 처

작업 사항	사고당일 맡은 업무
	사고당시 하던일
사고일시				사고장소
재해내용 (구체적 진술)
위의 진술내용에 허위가 없음을 확인합니다. 년 월 일 소속 직종 성명 (우수무인)
■ 개인정보수집 및 이용에 대한 안내 - 개인정보 수집이용 목적 : 본인확인, 추가 조사 필요시 연락처 확보 - 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 소속, 직종 - 보유 및 이용기간 : 10년 - 개인정보 수집 동의 거부의 권리 : 정보주체는 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 개인정보 수집 이용에 동의 하십니까? 동의 □ 미동의 □

목 격 자  진 술 서 (1)

인적 사항	성 명		생년월일	남□ 여□
	주 소		연 락 처

작업 사항	재해자가 하던일
	목격자가 하던일
	같이 작업하던 사람
사고일시				사고장소
진술내용(누가 무엇을 어떻게 하다가 무엇이 어떻게 되어 어떻게 다치는 것을 보았으며 즉시 어떻게 조치하였다는 것을 약수하십시오)
위의 진술내용에 허위가 없음을 확인합니다. 년 월 일 소속 직종 성명 (우수무인)
■ 개인정보수집 및 이용에 대한 안내 - 개인정보 수집이용 목적 : 본인확인, 추가 조사 필요시 연락처 확보 - 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 소속, 직종 - 보유 및 이용기간 : 10년 - 개인정보 수집 동의 거부의 권리 : 정보주체는 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 개인정보 수집 이용에 동의 하십니까? 동의 □ 미동의 □

목 격 자  진 술 서 (2)

인적 사항	성 명		생년월일	남□ 여□
	주 소		연 락 처

작업 사항	재해자가 하던일
	목격자가 하던일
	같이 작업하던 사람
사고일시				사고장소
진술내용(누가 무엇을 어떻게 하다가 무엇이 어떻게 되어 어떻게 다치는 것을 보았으며 즉시 어떻게 조치하였다는 것을 약술 하십시오)
위의 진술내용에 허위가 없음을 확인합니다. 년 월 일 소속 직종 성명 (우수무인)
■ 개인정보수집 및 이용에 대한 안내 - 개인정보 수집이용 목적 : 본인확인, 추가 조사 필요시 연락처 확보 - 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 소속, 직종 - 보유 및 이용기간 : 10년 - 개인정보 수집 동의 거부의 권리 : 정보주체는 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 개인정보 수집 이용에 동의 하십니까? 동의 □ 미동의 □

사  고  상  황  도

사고일시	2021년 06월 08일 오후1시30분경	사고장소
㈜ 1. 제3자가 사고발생경위를 설명할 수 있도록 규격, 거리, 무게, 부피 등을 상세히 표시할 것 2. 필히 사진을 별로도 첨부하고 가능한 안전표지판 및 사고예방조치사항을 포함하여 촬영할 것

지연보고 사유서

사고일시				보고일시
결재	안전관리자		(인)		현장소장		(인)