허가번호		밀폐공간 작업 허가서 [ 현장]
협력업체명						작성자		(서명)
작업공종						작업장소
작업기간/시간						작업인원		명
담당자 연락처						사용장비
주요 작업내용
안전 조치사항
1. 밀폐공간 작업 주요 점검사항											안전/보건관리자 확인
1. 밀폐공간에 대한 안전보건교육 실시 여부
3. 적정 환기장치 설치여부(장치명 : )
4. 작업근로자의 적절한 보호구 착용 여부(방독마스크, 공기호흡기, 송기마스크 등)
5. 작업장 출입금지 표시 및 조명설비 설치여부
6. 작업장 주변 소화기 비치 및 근로자 화기물질 소지 여부
7. 감시인 배치 여부
8. 출입인원 확인 및 작업자의 상태 확인 계획 수립 여부
9. 비상시 구조용 장비 비치 여부(공기호흡기,달줄,랜턴 등)
10. 전화 및 무선기기 구비
2. 밀폐공간 출입자 명단
(서명)					(서명)				(서명)
(서명)					(서명)				(서명)
3. 유해가스 측정 결과(밀폐공간 입실시 필수 측정)
측정물질명			측정농도				측정시간			측정자		산소 18% 이상, 황화수소 10ppm 이하, 일산화탄소 30ppm 이하, 탄산가스 1.5% 미만, 가연성가스 하한치 10% 미만
CO/산소/H2S/가연성
CO/산소/H2S/가연성
CO/산소/H2S/가연성
CO/산소/H2S/가연성
CO/산소/H2S/가연성
◆ 확인자(관리감독자)				(서명)			◆ 밀폐공간작업 허가서 발부절차 1. 밀폐공간작업 실시하는 협력업체 소장 작성 (음영부분) 2. 작성 후 동원개발 관리감독자에게 제출 3. 동원개발 관리감독자는 검토의견을 작성하여 안전팀에 제출(작업전일 1시까지) 4. 안전팀 검토의견 작성하여 일일안전회의시 배포 5. 작업장소에 작업허가서 부착 ※ 동일 세부공종에 대하여 최대 1일 작업허가 가능
◆ 검토자(안전관리자)				(서명)
◆ 검토자(보건관리자)				(서명)
◆ 승인자(현장대리인)				(서명)
◆ 허가 유효기간
동원개발 검토의견	공사
	안전/보건